Le formulaire « Demande de remboursement à une personne autre que l’assuré principal » est à utiliser si vous souhaitez :
- obtenir les remboursements sur votre propre compte enregistré préalablement auprès de la CNS
- si vous avez avancé les frais pour une tierce personne (différente de vos coassurés)
- pour vous-même, si vous êtes coassuré(e)
- changer une déclaration antérieure
IMPORTANT : Si vos coordonnées bancaires ne sont pas encore connues auprès de la CNS ou si vous désirez les changer, veuillez utiliser la démarche « Communication compte bancaire auprès de la CNS » sur :
www.cns.lu > Changement de compte
Article 84, alinéa 1 du Code de la sécurité sociale
Les prestations relatives aux soins de santé peuvent être valablement versées, soit à l’assuré, soit à toute autre personne justifiant avoir effectué la prestation ou la dépense afférente (…).
Instructions pour le remplissage du formulaire
Dans le premier encadré du formulaire, le numéro d’identification est celui de la personne qui demande le remboursement et qui doit signer en bas de page.
Ensuite, il faut cocher une des cases A ou B ou C :
Case A - Déclaration de paiement pendant une période donnée
Veuillez indiquer la période déterminée (le début et éventuellement la fin).
Sélectionnez une des cases suivantes, si vous certifiez payer/avoir payé les soins/prestations de santé pour
- une personne différente de vos coassurés, en indiquant le numéro d'identification, ainsi que le nom et le prénom de l'assuré pour lequel vous avez avancé les frais
- vous-même, si vous êtes coassuré(e)
Case B - Déclaration de paiement pour les prestations annexées
Cette case est à cocher si vous certifiez avoir payé exceptionnellement pour les prestations jointes.
Les factures/mémoires d'honoraires, ainsi que le formulaire, sont à envoyer par courrier postal à la CNS.
Case C - Changement d'une déclaration antérieure
Cette case est à cocher si vous souhaitez changer une déclaration antérieure.
Vous devez indiquer le numéro d’identification, ainsi que le nom et le prénom de la personne enregistrée antérieurement comme bénéficiaire des remboursements.
Envoi de la demande de changement de bénéficaire des remboursements
Si vous joignez des factures/mémoires d'honoraires dûment acquittés à votre demande de changement de bénéficaire des remboursements (Case B), veuillez l’envoyer uniquement par courrier postal à
- CNS L-2980 Luxembourg
Les demandes de changement de bénéficaires SANS factures ou mémoires d'honoraires (Cases A ou C) sont à envoyer à la CNS moyennant le formulaire (interactif) « Demande de remboursement à une personne autre que l’assuré principal »
- soit par email à cns@secu.lu,
- soit par courrier postal à CNS L-2980 Luxembourg.